Özel hastaneler, vermiş oldukları sağlık hizmetlerini Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırırken hem “Sağlık Uygulama Tebliği” hem de “Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi” hükümlerini dikkatli bir şekilde uygulamak durumunda. Aksi halde ceza koşulu ve hatta sözleşme fesih yaptırımı ile karşı karşıya kalabilmekteler. Bugünkü yazımızda özel hastanelerin hizmet verirken ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile ilişkilerinde dikkat etmeleri gereken bazı hususlardan bahsedeceğiz.
Faturada Tahrifat Yapmayın
Özel hastane tarafından fatura ve/veya eki belgeler üzerinde kurum zararına sebebiyet verilecek şekilde tahrifat yapıldığının tespiti halinde, 10.000 TL’den az olmamak şartıyla yersiz ödeme toplamının 10 katı tutarında ceza koşulu uygulanıyor. Ayrıca söz konusu hizmet bedeli ödenmiyor ve ödenmiş ise yapılan bu ödemeler yersiz ödeme kabul edilip ve mevzuat hükümleri çerçevesinde özel hastaneden tahsil ediliyor. Fatura ve/veya eklerinde tahrifat yapıldığının tespiti halinde, özel hastane yazılı olarak uyarılıyor ve aynı fiilin, uyarının tebliğ tarihinden itibaren 1 (bir) yıl içinde tekrarlanması halinde gerekli ceza koşulu uygulanarak sözleşme tek taraflı olarak feshediliyor. Bu durumda sözleşmeden kaynaklı kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih tarihinden itibaren 2 (iki) yıl süre geçmeden özel hastane ile yeniden sözleşme yapılmıyor.
Kalıcı ve Geçici Durum Beyanına Dikkat!
Biyometrik kimlik doğrulama sistemi beyanlarından kalıcı durum beyanının gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde her bir hasta için 1.000 TL’den az olmamak üzere sunulan hizmet bedellerinin toplamının 5 (beş) katı tutarında ceza koşulu uygulanıyor.
Ayrıca özel hastane yazılı olarak uyarılıyor ve aynı fiilin, uyarının tebliğ tarihinden itibaren 1 (bir) yıl içinde tekrarlanması halinde gerekli ceza koşulu uygulanarak sözleşme tek taraflı olarak feshediliyor. Bu durumda sözleşmeden kaynaklı kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih tarihinden itibaren 1 (bir) yıl süre geçmeden özel hastane ile yeniden sözleşme yapılmıyor.
Bununla birlikte, biyometrik kimlik doğrulama sistemi beyanlarından geçici durum beyanının gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde de her bir hasta için 1.000 TL’den az olmamak üzere sunulan hizmet bedellerinin toplamının 5 (beş) katı tutarında ceza koşulu uygulanıyor. Ancak bu durumda sözleşme feshine ilişkin bir yaptırım uygulanması söz konusu değil.
Belgeler Usulüne Uygun Düzenlenmeli ve İletilmeli
Özel hastane tarafından SGK mevzuatında belirtilen incelemeye esas belgelerin öngörülen şekilde usulüne uygun olarak düzenlenmediğinin veya elektronik ortamda ve/veya basılı evrak olarak iletilmediğinin fatura incelemeleri esnasında tespit edilmesi halinde bir fatura döneminde 5.000 TL’yi geçmemek üzere her bir belge için 100 TL ceza koşulu uygulanıyor. Ayrıca, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından örneklemeye dâhil edilmeksizin tamamı incelenen fatura konusu işlemlerin, SUT’a göre fatura edilmediğinin tespiti halinde, her bir hasta için 1.000 TL ceza koşulu uygulanması söz konusu.
Kişisel Veriler ve Tıbbi Bilgilerin Gizliliğine Uyulmalı
Özel hastanenin, hastalara ait kişisel veriler ile tıbbi bilgilerin/ kişisel sağlık verilerinin gizliliği ile ilgili yasal yükümlülüklere uymadığının tespiti halinde, her bir hasta için 30.000 TL ceza koşulu uygulanıyor. Ayrıca özel hastane yazılı olarak uyarılıyor ve aynı fiilin, uyarının tebliğ tarihinden itibaren 1 (bir) yıl içinde tekrarlanması halinde gerekli ceza koşulu uygulanarak sözleşme tek taraflı olarak feshediliyor. Bu durumda sözleşmeden kaynaklı Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih tarihinden itibaren 1 (bir) yıl süre geçmeden özel hastane ile yeniden sözleşme yapılmıyor.
Bununla birlikte, özel hastane tarafından gizliliğin ihlali sonucunda Sosyal Güvenlik Kurumu’nun, hukuki sorumluluğunun doğmasından kaynaklanan zarar da özel hastaneye rücu edilebiliyor. Ayrıca suç teşkil etmesi halinde durum adli ve idari mercilere bildiriliyor.
Acil Hizmette Üst Sınır Geçilmemeli
Özel hastanelerin, acil serviste sunduğu (yeşil alan hariç) sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA Sistemi üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA sistemi üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %25’ini geçemiyor. Aksi halde geçen tutarlar ödenmiyor.