Bursa Cumhuriyet Başsavcılığınca yürütülen soruşturma kapsamında, patlamaya ilişkin 2 makine mühendisi ve bir endüstri yüksek mühendisinden oluşan uzman bilirkişi heyeti tarafından yapılan inceleme tamamlandı.
Soruşturma dosyasına giren bilirkişi raporunda, iş yerinin denetlenmesi hususunda yetkili kurumlar, buhar kazanlarının patlama nedenleri ve patlamaya ilişkin kusurlar ortaya kondu.
“Yorulmuş kazan”
Bilirkişi raporunda, buhar kazanlarının periyodik bakımlarının 5 yılda bir yapılması gerektiği vurgulanarak, “Buhar kazanının susuz kalması, basınç artışı, ani basınç düşüşü, korozyon oluşumu ve ısıtma yüzeyinde kireç taşı oluşumu” gibi nedenlerin kazanların patlamasına yol açabileceğine dikkati çekildi.
Gürsu’daki iplik-boya fabrikasında bulunan kömürlü buhar kazanının patlamasına ilişkin şunlar kaydedildi:
“Kazanın yakılmasından önce, buhar vanaları kapatılır. Kömürle yakıldıktan belirli bir süre sonra, ısı yükselince, buhar oluşumu başlar, göstergelerden bu takip edilip vananın açılması gerekir. Açılmadığı takdirde basınç daha da yükselmeye başlar ve tehlike de başlar. Dosyadaki bilgi ve beyanlardan anlaşıldığı üzere, vana açılmasında geç kalındığı için, basınç çok yükselmiş, yorulmuş kazan da bu basınca dayanamayıp patlama meydana gelmiştir. Yani ihmalden doğan işletme hatası olduğu büyük olasıdır ve kanaatimiz bu yöndedir.”
“Malzeme yorulması”
Patlamaya sebep olan buhar kazanının fatura tarihi itibarıyla en az 10 yıllık olduğu belirtilen raporda, kazanın ekonomik ömrünü doldurduğu vurgulanarak, “Ayrıca kaza yerinde patlayan buhar kazanının etrafa dağılmış, kopmuş, erimiş parçaları ve ekipmanları üzerinde yaptığımız araştırmalarda, buhar kazanının kullanımdan dolayı ekonomik ömrünü doldurmuş olduğu, kazanda malzeme yorulması olduğu, bundan dolayı yüksek basınçlara dayanıksız olduğu kanaati heyetimizce kabul edilmiştir.” tespitine yer verildi.
“İş yeri güvenliği uzmanı kusurlu bulunmadı”
Bilirkişi heyeti yaptığı incelemede kazanın Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre iş kazası niteliğinde değerlendirildiğini ve patlamada bir kasıt unsuruna rastlanmadığı tespiti de yer aldı.
Raporda ayrıca iş yeri sahibi Şükrü Demir’in, çalışanlarını iş sağlığı ve güvenliği konusunda denetlemediği, risk değerlendirmesi yaptırmadığı, iş yerindeki buhar kazanının periyodik kontrollerini ve basınç testlerini yaptırmadığı gerekçesiyle asli kusurlu olduğunun altı çizilerek, şu ifadeler kullanıldı:
“Patlamada ölen fabrika işçisi Yavuz Demir’in (iş yeri sahibinin oğlu), Makine Mühendisleri Odası Bursa Şubesi tarafından verilen kursa katılmış ve belgelendirme sınavında başarılı olmuş, bu nedenle 123/15 numaralı Sanayi Kuruluşlarının Isı Üretim Merkezleri İçin Yardımcı İşletmeler Personeli Yetiştirme Kurs Belgesi (Doğalgaz, Katı ve Sıvı Yakıtlar) olmasına, iş güvenliği konusunda eğitimli olmasına, işlemden sorumlu olması dolayısıyla buhar kazanının işletmesinin de kendisinde olduğunu bilmesine rağmen, gerekli kontrolleri yapmayıp, dikkatsiz çalışması sonucu iş kazasına sebep olduğundan asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır. İş yerinin sözleşmeli iş güvenlik uzmanı Tuğba Tongaç’ın, çalışanlara iş güvenliği eğitimlerini verdiği ve imza karşılığı belgelendirdiği, buhar kazanının çalışmasıyla ilgili de eğitimler verdiği, çalışanlara imza karşılığı tebellüğ ettiği, sözleşme hükümlerini ve görevini yerine getirdiğinden dolayı kazanın meydana gelmesinde kusuru olmadığı kanaatine varılmıştır.”
Kazanın meydana gelmesinde başka kimsenin kusurlu olmadığının da altı çizildi.
Olay
Bursa’nın Gürsu ilçesinde, 8 Kasım’da bir iplik-boya fabrikasında buhar kazanı patlaması sonucu Suriye uyruklu Sadık Hüceyce, Muhammed Baddih ve Samer Hshoum ile Yavuz Demir olay yerinde, Yasir Saraç da kaldırıldığı hastanede hayatını kaybetmişti. Yaralanan 16 kişi ise çeşitli hastanelere kaldırılmıştı.
Patlamanın ardından gözaltına alınan fabrika sahibi Şükrü Demir ile iş güvenliği uzmanı Tuğba Tongaç, tutuklanmıştı.